| 交通部公路局高雄市區監理所送達證書 |
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| 受送達人姓名地址 | {{ d['姓名'] }}（{{d['地址']}}） | ||||||
| 文號 | 高市監駕註字第 {{d['文號']}} 號 | ||||||
| 送達文書（含案由） | 高齡駕駛人限期換照通知書 | ||||||
| 原寄郵局日戳 | 送達郵局日戳 |
送達處所
（由送達人填記）
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口同上記載地址。
口改送：
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送達人簽章 | |||
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送達時間
（由送達人填記）
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中華民國 年 月 日
午 時 分
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| 送達方式（由送達人在口上畫Ｖ選記） | 口已將文書交與應受送達人 | 口本人 | （簽名或蓋章） | ||||
| 口未獲會晤本人，已將文書交與有辨別事理能力之同居人、受雇人或應送達處所之接收郵件人員 |
口同居人
口受雇人
口應送達處所接收郵件人員
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| 口應受送達之本人、同居人或受雇人收領後，拒絕或不能簽名或蓋章者，由送達人記明其事由 | 送達人填記： | ||||||
| 口應受送達之本人、同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員無正當理由拒絕收領經送達人將文書留置於送達處所，以為送達 |
口本人
口同居人
口受雇人
口應送達處所接收郵件人員
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拒絕受領 | |||||
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口未獲會晤本人亦無受領文書之同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員，已將該送達文書：
口應受送達之本人、同居人、受雇人或應受送達處所接收郵件人員無正當理由拒絕收領，並有難達留置情事，已將該送達文書：
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寄存於：
口派出所
口區（市、鎮、鄉）公所
口區（市、鎮、鄉）村（里）辦公處
口郵局
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並作送達通知書二份，一份黏貼於應受送達人門首，另一份
口交由鄰居轉交或
口置於受送達處所信箱或其他適當位置，以為送達。
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送達人
注意事項
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一、依上述送達方法送達者，送達人應即將本送達證書，提出於交送達之行政機關附卷。
二、不能依上述送達方法送達者，送達人應製作記載該事由之報告書，提出於交送達之行政機關附卷，並繳回應送達之文書。
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